Tétralogie de Fallot avant et après chirurgie

Diagnostic anténatal de Tétralogie de Fallot ; naissance à terme ; hospitalisation à l’âge de 6 mois pour chirurgie réparatrice ;

Interprétation tracé ECG réalisé 2 jours avant la chirurgie

Rythme sinusal, fréquence 105 battements/minute ; Onde P pointue, de grande amplitude (> 2.5 mm) en DII traduisant la présence d’une hypertrophie auriculaire droite ; axe onde P normal (45°) ; durée onde P normale (0.08 ms) ; Espace PR normal (120 ms) ; QRS fin (80 ms) ; aspect typique d’hypertrophie ventriculaire droite avec surcharge du ventricule droit de type adaptation ; déviation axiale droite (130°) ; grande onde R en V1 (R/s > 1) ; changement rapide de l’aspect du QRS avec en V2 amplitude onde S > amplitude onde R (R/S < 1) ; cette variation rapide est le témoin de l’égalisation de pression entre ventricule droit et ventricule gauche ; ondes S profondes en V5, V6 qui correspondent au miroir de l’onde R en V1 ; crochetage de la partie ascendante de l’onde R en V1 avec retard de la déflection intrinsécoïde en V1 ; la grande onde R terminale en aVR est en faveur d’une absence d’hypoplasie marquée de la chambre de chasse ventriculaire droite ; L’onde T est négative en V1 mais positive à partir de V2 ;

Chirurgie réparatrice sans complication Interprétation

tracé ECG réalisé 4 jours après la chirurgie
Tachycardie sinusale (fréquence 135 battements/minute) ; Onde P non modifiée ; Aspect de bloc de branche droit complet : déviation axiale droite majeure (axe à -145°) ; QRS élargi à 140 ms ; aspect qR en V1 et RS en V2 ; une onde R > 15 mm est en faveur d’une hypertrophie ventriculaire droite associée au bloc de branche droit; onde S profonde en V5-V6 ;

Conclusions interprétation des tracés

Hypertrophie ventriculaire droite de type adaptation Hypertrophie auriculaire droite Bloc de branche droit complet post-chirurgie

Dans une majorité de centres, la chirurgie réparatrice est proposée comme chez cet enfant à partir de l’âge de 6 mois qu’il y ait ou non une anastomose préalable. L’aspect de l’électrocardiogramme des enfants avant et après chirurgie est relativement stéréotypé.

La Tétralogie de Fallot associe sténose infundibulaire du ventricule droit, défaut septal inter-ventriculaire haut, hypertrophie ventriculaire droit et dextroposition de l’aorte. Les modifications électriques de la tétralogie de Fallot sont essentiellement liées à la sténose de la voie artérielle pulmonaire, qui peut être infundibulaire et/ou valvulaire et qui provoque une surcharge systolique du ventricule droit et une hypertension ventriculaire droite importante.

Cette élévation de pression intraventriculaire droite est telle qu’elle égalise la pression intraventriculaire gauche de telle sorte que la communication inter-ventriculaire associée donne lieu à un shunt de droite à gauche. Les 2 ventricules expulsent leur sang contre la résistance artérielle systémique. Ce type de surcharge correspond au type adaptation. On observe fréquemment une hypoplasie relative du ventricule gauche et une forte hypertrophie ventriculaire droite ; le ventricule gauche est anatomiquement rejeté vers l’arrière tandis que le ventricule droit occupe la face antérieure du cœur.

Sur l’électrocardiogramme, on retrouve comme chez ce patient 1) une hypertrophie auriculaire droite (retrouvée dans environ 50% des cas) ; les ondes P sont généralement de durée et de direction normales ; l’onde P est généralement positive en DI mais peut être diphasique voire négative ; 2) une hypertrophie ventriculaire droite d’adaptation ; la durée du QRS est généralement normale ; l’axe du QRS est habituellement droit entre 100 et 150° mais peut également être hyper-droit ou normal ; la morphologie la plus fréquente en V1 est un aspect Rs ; 3) l’association entre hypertrophie ventriculaire droite et absence d’onde R terminale en aVR est en faveur d’une hypoplasie marquée de la chambre de chasse ventriculaire droite ; 4) la repolarisation ventriculaire est le plus souvent peu altérée ; l’onde T est positive en V1 dans la moitié des cas ; l’onde T est le plus souvent positive en V2.

Une chirurgie de réparation d’une tétralogie de Fallot est aujourd’hui réalisée par voie trans-atriale et trans-infundibulaire et comporte une fermeture de la communication inter-ventriculaire et une résection partielle de l’infundibulum pulmonaire. L’aspect de bloc de branche droit post-opératoire retrouvé chez la majorité des patients avec tétralogie de Fallot opérée peut résulter de l’interruption des voies de conduction à différents niveaux du réseau spécialisé, avec description de blocs très proximaux proches du  faisceau de His et de blocs terminaux au niveau du réseau de Purkinje. Les différents temps de l’intervention, ventriculotomie, réparation de la communication inter-ventriculaire, réfection musculaire infundibulaire peuvent être incriminés secondairement à une section directe des voies de conduction, à la réalisation de points de suture sur le système spécialisé, par mécanisme hémorragique, œdémateux ou ischémique.